Erfassungsblatt für Ihre Reisedaten
Lieber Apotheken-Kunde,
bitte tragen Sie hier die Daten Ihrer Reise ein, wir erstellen den Impfplan und Sie können ihn am übernächsten Tag bei uns abholen. Wenn wir Ihre e-mail-Adresse kennen, benachrichtigen wir Sie, sobald der Plan fertig ist.
Vorname/Name
Straße
PLZ/Ort
Tel. (für Rückfragen)
e-mail
Geburtsdatum
Gewicht
Abreisetermin
Aufenthalt (Tage)
Reiseziel(e) genaue Route
Art der Reise (Hygienebedingungen)
Geschäftsreisen / reine Städtereisen
Hotelaufenthalt mit hohem Standard
Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingungen
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten. Entwicklungsdienst, medizinischer Dienst u.ä.
Langzeitreisen
Möchten Sie ...
daß wir Ihnen die Medikamente reservieren?
Impfplan kurz
ausführlich
sehr ausführlich
Impfplan gegen Rechnung per Post
Informationen zur Zeitverschiebung
Grenzübertritts-Bescheinigung f. Reise-Apotheke
einen Impfausweis für die Impfungen
Wünschen Sie Ratschlägefür eine Reise-Apotheke?
nur kurzen Überblick
ausführlich mit Medikamentenvorschlägen
ausführlich mit Zusatzinformation
homöopathische Reise-Apotheke
Rucksack-Reiseapotheke
wie reagieren auf die häufigsten Urlaubserkrankungen?
Unbedingt im Impfpaß nachsehen/schätzen:
Impfung
Datum der letzten Impfung
Kinderlähmung
Diphtherie
Cholera (parenteral/oral)
Hepatitis A (Aktiv)
Hepatitis B
Gelbfieber
Typhus (oral/parenteral)
Tetanus
weitere Impfung(en)
Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente
Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.
Sind Sie/haben Sie
Asthma
Augenleiden
Venen-krank
geschwächt
Diabetes
Allergiker
Schilddrüsen-krank
psychisch krank
nierenkrank
magenkrank
Herz-Kreislauf-krank
chronisch krank
schwerkrank
leberkrank
früher bereits einmal an Hepatitis A erkrankt gewesen
Welche anderen Krankheiten (bitte auch Allergien nennen)?
Nehmen Sie ständig Medikamente?
Antikoagulantien
Beta-Blocker
Calcium-Antagonisten
Digitalis-Praeparate
Immunsupressiva
Desensibilisierung
Welche anderen Medikamente?
Kreuzen Sie bitte außerdem an
Schwangerschaft:
nein
ja
beabsichtigt
nehme Säugling mit
bin auf Reise im Heil / Pflegeberuf
bin Kontaktlinsenträger
Rötelnimpfung gerade erhalten
lenke im Urlaub ein Fahrzeug
gehöre zum Flugpersonal
reise als Jäger/mache echte Safari
werde im Urlaub mit Flaschen tauchen
bin Vielreisender
Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden ...
...Themen?
Ernährungstips
Sporturlaub
Radler-Urlaub
Trinkwasserhygiene
Schwimmen und Baden
Familien mit kleinen Kindern
Schlangen
Sonnenschutz
Taucher-Urlaub
Seniorenreisen
Flöhe, Läuse, Wanzen
Insektenschutz
Trekkingreisen
Flugtauglichkeit
Spinnen+Skorpione
Klima-Umstellung
Bergsteigen
Schiffsurlaub
Diabetiker Zeitverschiebung
...Erkrankungen?
Durchfall-Erkrankungen
Cholera
Tollwut
Malaria-Prophylaxe
Pest
Wurmerkrankungen
Chagas-Krankheit
AIDS-Vorsorge
Dengue-Fieber
Bilharziose
Kala Azar
Hepatitis A
Japan-Encephalitis
Schlafkrankheit
Fleckfieber